我投身老年病临床工作已经三十多年了, 曾教导过数不清的年轻医生。这些年来, 我发觉好多医学生就算把诊断标准背得滚瓜烂熟了, 可当真正直面老年患者的时候, 依旧毫无头绪, 不知道该从哪儿入手。老年病可不是那种简单的多方“疾病并存”情况, 而是一个有着特殊思维模式要求的临床范畴领域。接下来, 依照我的经验来说说, 怎样去写好老年病病例。
老年病病例特点有哪些
老年患者所呈现的临床表现常常并非典型, 有一位身为肺炎患者的人, 或许不存在发热的情况, 也没有咳嗽的症状, 仅仅是陡然间出现意识模糊、食欲降低的状况, 这便是为何我于查房之际总是着重强调, 问诊应当缓慢, 观察需要细致, 老年人对于疼痛的反应较为迟钝, 炎症指标也有可能处于正常状态, 然而这些均不能表明病情不严重。
我带教的一名规培生, 刚入职的时候, 碰到了一位82岁的女性患者, 其主诉为“乏力三天”。那位年轻医生按照贫血来进行处理, 查了好多指标, 结果都没有问题。我让他再次认真地去询问病史, 随后发现老人已经吃不下饭了, 尿量也显著减少。这是脱水所引发的氮质血症, 并非原发性血液病。对于老年病例的分析, 必须要把生活能力以及症状变化关联起来。
对于这类病例进行记录之时, 需格外着重留意用药史。老年人平均会服用五至八种药物, 其相互作用繁杂, 不良反应时常被错认为是新发疾病。我于病历书写当中要求务必列出全部用药, 涵盖保健品以及中成药。
老年病病例如何规范书写
病历著写为一项具备技术特性之事务。老年病病历所拥有的独特之处在于, 无法径直运用常规住院病历的样式。我给出建议, 于现病史部分增添功能状态的阐述。老人的日常生活秉持何种状况可言? 有无依旧能够自行前往购置菜品烹煮食物之可能? 这般细节对于判定病情严重程度具备价值意义颇大焉。
在医院教学查房之际, 我时常会瞧见这样的记录了: 那儿写着“患者是老年男性, 存在多病共同存在的状况, 病情呈现出复杂的情形”。可这般表述就如同什么都未曾讲出来一样。理应具体地去写明究竟是哪些病症, 处于何种状态。高血压历经了多少年, 其控制的状况又是咋样 ；患有糖尿病的话, 所用不用胰岛素, 最近一段时间的血糖水平究竟如何。对于每一个慢性病的描述都应当独立形成段落，千万别混杂到一块儿。
要有针对性的是实验室检查以及影像学资料, 老年人存在肝肾功能减退的情况, 药物剂量是需要进行调整的, 这一点是必须要在病程记录当中体现出来的, 我有在病例讨论的时候要求年轻医生要先说病情, 然后再说检验结果的习惯, 目的是培养他们分析问题的能力, 而不是仅仅只会照搬数据。
要是年轻的医生打算进行系统地学习, 那就可以去参考某些专业的教学资源, 就诸如在www.yjqyl.com上所呈现的病例分析, 这对我的工作产生的启发是极为巨大的。
老年病病例分析要点是什么
老年病病例剖析的难点在于进行整体评估, 不能仅仅头疼就医治头部, 脚疼就医治脚部。有一位同时合并高血压、糖尿病、冠心病这几种疾病的老年人, 因为出现头晕选择入院治疗, 究竟是脑血管方面的问题, 心源性导致的, 又或者是低血糖导致的, 对于这些问题必须要同时加以考虑。
我所采用的做法乃是从主诉着手, 进行逐层剖析。首先需要将急危重症予以排除, 接着再去考量慢性病的急性加重状况, 最终才是其他的种种可能情形。此一思路绝不能够出现混乱。老年患者存在症状重叠的情况, 然而处理的优先级并不相同, 要是把顺序弄错了, 极有可能会延误治疗。
医患沟通当中的重要性, 我特地予以相当深切突出的强调。老年患者所做出的决策, 常常会牵扯到家属方面, 在尊重患者自身真正意愿与切实保护家属利益这两者之间, 怎样有效找寻到恰如其分的精准平衡, 这可是成为临床医生途中必须要去修习掌握的一课。病历其间应当记录下有关沟通的具体内容, 这不但属于法律明确规定的要求, 更加是人文关怀相当明显显著的一种体现。
