我从事老年医学工作三十多年了, 碰到过超多老人反复住院且病情却没出现好转的各种事例, 问题的根源常常并非在于某一种疾病, 而是在于多种慢性疾病相互交织, 用药情况杂乱无章, 各个科室各自按自己的一套行事。老年病多学科整合管理, 恰恰是解开这一尴尬两难局面的关键所在。它并非把几个科室聚集一起来开大会形式上凑在一起, 而是以患者作为核心要点, 构建起一套持续连贯、相互协作配套的照护体系。
老年病多学科整合管理是什么
当下, 存在这样一种状况, 即老人若同时患有多种慢性病, 对于家属而言, 该如何就医成为了诸多令人头疼的问题之一。以往展现出如此这般的模式, 老人先前往心内科就诊, 而后被开具降压药物, 再来又去看内分泌科, 还得针对降糖方案予以调解, 接着又得去看骨科, 同时还要对骨关节问题加以处理, 各方只负责各自的那一部分, 然而, 药物却在不断增多之中, 反而极容易导致相互之间产生作用。
做法是，组建一个多学科团队, 人员为老年医学科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师、社工等, 这是整合管理的做法。团队还会定期对患者进行全面评估, 进而制定统一的照护计划。
这并非一种全新的概念, 而是面对老龄化社会所必经的必然选择, 我国老年人群那一块儿, 平均每一个人都患有最少三种以上的慢性疾病, 那种传统的分科诊疗模式已然很难满足需求了, 借助整合管理, 能够达成从“医治已然发病的病症”到“管理健康状况”的转变, 进而减低不必要的住院以及再次入院情况。
整合管理能带来什么改变
以一位82岁的老年糖尿病患者作为例子, 这位患者同时患有高血压, 还患有骨质疏松, 患有轻度认知障碍。在传统模式之下, 他在不同科室之间来回奔波, 而医生之间缺少沟通, 用药方案二者之间会互相冲突。
众多学科整合而成的管理团队里, 老年医学科的医生对整体局面进行统筹, 药师会对使用的所有药物展开审核, 康复师负责制定关于运动的方案, 营养师将饮食计划予以调整, 社工会给予帮助使社区资源得以对接。综合性地针对老年进行的一次全面预估, 能够找出潜藏着的一些问题, 像是具有跌倒的风险、营养方面的状况、社会支持的系统等情况, 进而在前期就实施干预。
据研究数据表明, 对于那些实施了整合管理的老年患者而言, 其再住院率能够降低百分之二十至百分之三十, 并且药物相关问题减少超过百分之四十。更为关键的是, 患者的生活质量获得了显著的改善, 同时家属的照护负担也相对地减轻了。
这条路通行状况欠佳, 得要医院去破除科室之间的隔阂, 得要团队构建起有效的沟通机制, 还得要医保支付方式进行配套的改革才行。然而对于那些遭受多种慢性病症纠缠的老人以及他们的家庭而言, 多学科整合管理着实是一条值得去追寻的路径。
